탈장(Hernia)

탈장(Hernia)

 

탈장이란 신체의 장기가 다른 조직을 통해 돌출되거나 빠져나오는 경우를 말한다. 신체 어느 곳에서나 생길 수 있으며 대부분의 탈장은 복벽에 발생하는데, 복벽 탈장은 복강을 둘러싸고 있는 근육이 근막 사이에 복막이 주머니 모양으로 돌출되어 비정상적인 형태를 이루는 상태이다. 

 

1. 정의

1) 정상적으로 복강 내에 있는 기관, 조직 또는 구조가 복강 벽을 통해 탈출하는 것이다.

2) 대부분의 탈장의 원인 부위는 복벽에 발생하는데, 복벽에 국소적으로 약해진 틈 사이로 지방 조직이 나 복막이 덮인 장기가 돌출되면서 발생한다. 복벽이 약해지는 요인으로는 성장 과정 중 소멸하거나 축소되어야 하는 구조물이 그대로 남아 있어 비정상적인 공간이 생겨 발생한 는 선천적 경우와 그 밖의 여러 가지 원인에 의해 생기는 후천적인 경우가 있다. 대부분의 경우 특정 장기가 있는 부위의 복강 내 압력이 올라가면서 그 부위의 복벽이 점차 약 해져 탈장이 발생한다.

(1) 복벽의 선천적 또는 후천적 허약(외상, 노령)

(2) 무거운 물건을 드는 것, 비만, 임신, 기침, 긴장 또는 주위의 종양의 압력에 의한 복압의 증가

 

2. 탈장 분류

1) 정도: 정복성(Reducible), 비정복성(Irreducible), 감돈성(Incarcerated), 염전성 (Strangulated)

2) 부위: 서혜부 (간접, 직접), 대퇴, 제대, 복부 또는 절개 부위(반흔 탈장), 부소구 (Parastomal)

(1) 서혜부 탈장 소아의 경우 선천적으로 복벽의 틈새를 가지고 태어난 경우에 발생하며, 성인에서는 나이 들어감에 따라 복벽이 약해지고, 과도한 복압 상승이 동반될 경우 발생한다.

(2) 대퇴 탈장 서혜부 탈장이 발생하는 부위보다 아래쪽에 발생하며, 대퇴관 후 복벽 중 약한 부위로 복강 내 장기가 빠져나온다. 대개 마르고 나이 많은 여성에게 잘 발생하며, 서혜부 탈장 보다 감돈의 위험이 높다.

(3) 반흔 탈장 대개 수술 흉터 부위에 발생하는데, 큰 수술 상처에서부터 작은 수술 상처까지 어느 경우나 발생할 수 있다. 특히 상처 봉합 후 상처 감염, 고령, 당뇨, 방사선 조사, 전신 상태 불량(간경변, 악성종양, 만성 소모성 질환), 비만, 수술 상처의 불완전한 봉합, 수술 중 대량 실혈 등이 있거나 스테로이드를 복용 중인 경우 자주 발생한다.

(4) 제대 탈장 제대 부위에 구멍이 남아 있거나 복벽이 얇아진 경우 발생한다. 임산부에서 분만 시 간이 매우 긴 경우, 복수가 많이 차 있는 간경변증 환자, 출산을 많이 한 여성에서 자주 발생한다.

 

3. 증상

1) 서거나 긴장 시 탈장된 부위 위로 돌출되고 누우면 사라진다.

2) 탈장은 크기가 증가하는 경향이 있고 복부 내압의 증가로 재발한다.

3) 감돈성 탈장은 통증, 구토, 탈장낭의 부종, 복막 자극의 하복부 징후, 발열이 나타난다.

4) 염전성 탈장은 꼬이는 상태를 빨리 완화하지 못하면 장의 괴사로 진행될 수 있다.

 

4. 진단검사

1) 복부 X-ray: 장내 비정상적인 과량의 가스 확인할 수 있다.

2) CBC: Hb/HCT 증가, 탈수(염분의 증가 또는 감소), WBC 증가 소견이 보인다.

3) 촉진: 대부분 부드럽고 둥근 표면을 가진 덩어리가 튀어나온 것을 손가락으로 촉진할 수 있으며, 돌출되는 것을 더 자세히 확인하기 위해 환자에게 기침하거나 발살바 수기를 하도록 하면 더 자세히 관찰할 수 있다. 서혜부 탈장의 경우 검지를 외 서혜관 입구를 통해 집어넣어 같은 쪽 고환을 함입시키면 탈장낭을 보다 확실히 확인할 수 있다.

 

5. 치료

1) 도수 정복(Manual reduction)

 

탈장이 발생하면 우선 도수 정복(손으로 조작하여 탈장낭 내의 장기를 복강 내로 환원하는 것)을 시도할 수 있는데, 손으로 탈장 부위를 부드럽게 주물러 주거나 탈장낭을 살짝 당긴 후 내용물을 밀어 넣어주는 방법이 일반적이다. 환자가 통증으로 인해 힘을 너무 많이 주게 되면 복압이 상승하여 장기가 자꾸 밀려 나오게 되므로 환자의 통증을 약물을 통 해 조절한 후 시행하는 것이 좋다. 서혜부 탈장과 제대 탈장은 도수 정복을 시도하기 좋은 탈장 종류이다.

감돈 되지 않은 서혜부 단순 탈장의 경우, 환자가 누운 상태에서 서혜 관(사타구니)을 주물러 주는 것만으로도 정복이 된다. 정복이 안 되는 경우 손가락과 손바닥을 오목하게 하고, 머리 쪽, 그리고 가측(lateral) 방향으로 일정하고, 부드럽게 압력을 준다. 탈장된 장이 정복되지 않으면 종괴(탈장된 덩어리)를 부드럽게 당기면서 압박하여, 장 내 가스가 탈장된 부위를 빠져나가게 하면 정복이 가능하게 한다. 감돈 되었던 탈장이 정복된 환자는 적어도 24시간 동안 병원에서 관찰하여 감돈 되었던 장 고리가 천공되어 복 막요으로 진행하지는 않는지 집중 관찰하여야 한다. 장교액(감돈 된 상태가 오래 지속되어  감돈 된 에 부종이 생기고, 이 결과 장이 더욱 단단히 조여져 혈액 순환이 되지 못하여 탈장낭 안에 갇힌 장이 썩는 것)이 의심되는 경우에는 도수 정복을 시도하면 안 된다. 이미 괴사 된 장 정복을 시도하면 탈장낭과 함께 괴사 된 장 분절이 복강 내로 떨어져 나갈 수가 있기 때문이다.

 

2) 수술

 

(1) 서혜부 탈장 증상이 없거나 경미한 증상을 가진 고령의 환자들을 제외하고 대부분의 환자들은 수술 적인 교정을 받아야 한다. 응급수술이 아니라면 가능한 복압을 높이는 상태(만성 기침, 변비, 요 출구 폐색 등)를 교정한 뒤 수술하는 것이 좋다.

(2) 대퇴 탈장 서혜부 탈장과 수술의 원칙은 유사하다. 다만 대퇴 탈장의 경우 교액 상태에 빠지는 경우가 서혜부 탈장에 비해 높기 때문에 장 절제 및 분합 수술까지 시행하게 되는 경우 가 많다.  

(3) 제대 탈장 및 반흔 탈장 기본적인 원칙은 탈장낭을 묶어 주고(결찰) 약해지거나 틈이 생긴 복벽을 교정하고 강 화하는 것이다. 제대 탈장의 경우 간경변증 환자들에서 많이 발생하는데, 수술 전 복수를 조절해야 한다. 복막 투석을 하는 도중에 탈장이 발생한 환자들은 혈관 투석으로 바꾸도 록 한다.

 

6. 간호

1) 안위제공

(1) 탈장이 감소하면 탈장대 또는 벨트로 고정시킨다.

(2) Trendelenberg position은 탈장의 압력을 감소시킬 수 있다.

(3) 탈장 감돈 또는 염전 증상과 징후를 평가한다.

(4) 탈장낭의 압력을 경감시키기 위해 처방에 따라 비위관을 삽입한다.

(5) 처방에 따라 대변 완화제를 제공한다.

 

2) 환자교육

(1) 통증과 음낭 부종은 서혜부 탈장 복구 후 24~48시간 동안 지속됨을 설명한다. Ice bag apply, 음낭 상승, 불편감 감소를 위해 처방된 약 투여한다.

(2) 감염의 증상을 자가 관찰하도록 교육한다: 통증, 절개부위로부터의 배액, 체온 상승, 배뇨 시 불편감

(3) 4~6주 동안 무거운 물건을 들지 않도록 교육한다.

(4) 운동과 힘든 활동은 수술 후 8~12주 동안 피하도록 교육한다.