흉막삼출(Pleural effusion)이란?
흉막삼출이란 폐의 흉막에서 체액 성분이 스며 나오는 삼출 증상이 나타나는 질환을 말한다. 정상인의 흉막은 폐를 둘러싸고 있는 허파 쪽 흉막과 흉벽 안쪽을 둘러싸고 있는 벽 쪽 흉막으로 이루어져 있다. 이러한 두 가슴막 사이의 공간을 흉막 공간이라고 부르는데 정상인의 경우 벽 쪽 흉막에 있는 모세 혈관에서 흉막 안쪽으로 소량의 체액이 일정하게 생성되어 들어간다. 그런데 체액의 생성이 많아지는 질환이나 체액의 흡수를 감소시키는 질환이 발생하면 흉막삼출증이 발생한다.
따라서 흉막 삼출은 원인 질환에 의하여 흉막에서 흡수되는 체액보다 생성되는 체액이 많아질 때 발생한다.
1. 정의
흉막삼출은 흉막강 내 정상 이상으로 고인 액체를 말한다. 흉막강은 흉벽, 횡격막, 종격동을 덮고 있는 벽 측 흉막과, 폐엽 간 틈새를 포함한 폐를 덮고 있는 장측 흉막으로 둘러싸인 공간을 뜻한다. 여기에는 정상적으로 소량(5~10ml, 0.1~0.2ml/kg)의 흉수가 존재하며, 생리적으로 호흡 운동 시 폐 확장을 촉진하는 한편, 폐와 흉벽을 연결함으로써 폐의 팽창을 유지하게끔 도와주는 역할을 한다. 정상적인 흉수는 벽 측 흉막에서 만들어지며 모세혈관의 정수압과 삼투압의 차이 및 림프관으로의 배출 등을 통해 일정한 양이 유지된다. 이러한 생성-흡수의 기전에 변화가 초래되면 과도한 양의 흉수가 발생하게 된다.
2. 원인
정상적인 흉수는 벽 측 흉막에서 만들어지며 모세혈관의 정수압과 삼투압의 차이 및 림프관으로의 배출 등을 통해 일정한 양이 유지된다. 이러한 생성-흡수의 기전에 변화가 초래되면 과도한 양의 흉수가 발생하게 되며 흉수는 그 발생 기전에 따라 크게 여출성(Transudates)과 삼출성(Exudates)으로 나눌 수 있다.
여출성 흉수는 전신적인 요인에 의해 발생하는 흉수로 심부전, 신부전, 간경변증 등에 의한 이차적인 결과로 나타나지만, 삼출성 흉수는 흉막 자체의 국소적인 요인에 의해 발생하는 것을 세균성 폐렴, 결핵, 악성 종양 등에 수반되어 나타난다.
- 좌심부전 시: 폐 모세혈관 압력의 증가
- 간부전 & 신부전 시: 모세혈관의 교질삼투압 감소
- 감염, 종양으로 인해 늑막, 늑막강의 염증
- 폐색으로 인해 림프계 기능손상
3. 임상증상
호흡곤란, 창백함(Pallor), 피로, 체중감소, 허약(Prostration), 고열, 늑막통, 마른기침이다. 늑막액이 있는 쪽을 시진 하면 특이한 팽만이 있고 호흡하는 동안 움직임을 볼 수 없다. 만일 300ml 이상의 삼출액이 고여 있다면 타진 시 그 부분은 고음(Resonance)이 나지 않고 청진 시 호흡음은 매우 감소하였거나 소실되며 삼출액이 다량 고였을 때는 침해받은 쪽 폐는 허탈된다. 이렇게 되면 폐의 용적과 폐활량을 감소시켜서 호흡곤란을 일으키고, 폐 환기 장애가 오며, 심장 장애의 원인이 되어 압력의 결과로 종격동이 변위 된다.
4. 진단
흉수는 원인 질환에 대한 진단에 따라 치료 방법이 달라지기 때문에, 먼저 진단을 내리는 것이 매우 중요하다. 우선 흉수의 존재는 환자가 호소하는 증상 및 증상에 따른 신체 검진을 통해 확인할 수 있는데, 일반적으로 청진 시 호흡음이 감소되어 있거나 타진 시 둔탁한 음이 들리게 된다. 흉수는 일차적으로 흉부 X선 촬영으로 확인이 가능하며, 특히 옆으로 누워서 촬영하는 검사에서 적은 양의 흉수가 존재하여도 촬영 영상에서 확인할 수 있다. 초음파나 흉부 CT의 경우 더 적은 양이 있는 경우도 확인이 가능하다. 흉수가 확인되면 왜 흉수가 발생하였는지 확인하기 위해 진단적 흉강천자(Thoracentesis)를 시행하게 된다. 흉수의 양이 많아서 환자가 호흡곤란을 호소하는 경우에는 진단과 동시에 흉수의 양을 줄여주는 치료적 배액을 시행할 수 있다. 흉강천자를 통해 얻은 흉수의 검사를 통해 여출성(Transudates)과 삼출성(Exudates) 흉수를 구분할 수 있다. 유미흉이나 혈흉의 경우는 흉강천자 시 얻어진 흉수의 육안 소견만으로 진단하기도 한다. 주로 수분이 슬며시 새어 나오는 현상을 여출성, 혈장 중의 단백 등도 함께 새어 나오는 현상을 삼출성으로 생각하면 된다. 진단적 흉강천자로 흉수의 원인을 알 수 없거나 흉막 결절이나 종괴의 조직검사가 필요할 때 내과적 흉강경 (Medical thoracoscopy)를 시행할 수 있다.
5. 치료
1) 적절한 항생제 투여
2) 기침 조절
3) 산소요법
4) 천자 부위 통증 조절
6. 간호
1) 흉막액이 있는 환자는 호흡 장애 증상을 세밀하게 관찰하여 보고한다.
2) 환자의 호흡수, 호흡 양식, 기침 능력, 심호흡 능력 등 폐 기능을 관찰한다.
3) 흉막통이 완화됐는지 그대로 있는지 관찰한다.
4) 환기 기전과 폐 환기 능력을 사정한다.
5) 흉막 삼출액이 다시 발생하는 증상을 살피고 기록한다.
6) ABGA를 분석하여 치료의 효과를 사정한다.
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